Inscripción en el Programa de la Primera Infancia y la Familia


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Fecha:

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Ciudad:
Estado:
Código postal:

Numero de telefono de casa: 
Número de teléfono móvil: 
¿Puedes recibir mensajes de texto?   Sí    No

Nombre del niño 1:
Fecha de nacimiento:
 masculino    masculina
Por favor, indique cualquier problema de salud, limitación, enfermedad crónica, inscripción en B-3 para el Niño 1:
Por favor, enumere todas las alergias conocidas del Niño 1.: 
¿El niño 1 usa un EpiPen?   Sí    No
En caso afirmativo, por favor explique. 
¿El niño 1 usa un inhalador?   Sí    No
En caso afirmativo, por favor explique. 
¿El niño 1 toma medicamentos?   Yes    No
En caso afirmativo, por favor explique. 

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Nombre(s) de los Padres/Tutores:
Dirección de correo electrónico:

Enumere todos los nombres y edades de las personas con las que vive el participante:

Contacto de Emergencia:
Relación de contacto de emergencia con el niño:
Teléfono de Contacto de Emergencia:

Autorizo a que mi hijo o hijos aparezcan en cualquier cobertura mediática y en redes sociales aprobadas por Youth Affairs.   Sí    No

La siguiente información es necesaria para la financiación de la subvención de Asuntos de la Juventud:

¿Está actualmente sin hogar?   Sí    No    ¿El padre es hispano?   Sí    No

Antecedentes raciales del joven (marque todo lo que corresponda):
 Indio americano / nativo de Alaska  Asiático  Negro / Afroamericano
 Nativo hawaiano / otro isleño del Pacífico     Multirracial  Caucásico / Blanco

Tamaño de la Familia: 

Marque todo lo que corresponda a continuación:
 Dos Padres  Padrastro y Padre Biológico    Madre Soltera (mujer)
 Padre Soltero (hombre)     Abuelos     Pariente / Tutor 
 Tutela DCF     Los Padres de Crianza)     En la Propia 
 La Custodia Compartida     Otro     

Seleccione la opción que mejor se aproxime a su ingreso familiar anual:
 $14,000   $19,000   $24,000   $29,000 
 $34,000   $39,000   $44,000   $49,000
 $54,000   $59,000   $64,000   $69,000 
 $74,000   $79,000   $84,000   $89,000

Autorizo a mi hijo a participar en todos los programas y actividades realizados por New London Youth Affairs, incluidas las excursiones. Soy plenamente consciente de los riesgos inherentes y, por la presente, libero al Departamento de Recreación de New London, Ciudad de New London, sus funcionarios electos o designados, o voluntarios, de toda responsabilidad, reclamo y lesiones que yo o mis hijos menores puedan sufrir en cuenta de su participación en dichos programas o actividades y eventos asociados. Si no se me puede contactar en caso de una emergencia, por la presente doy mi permiso al médico seleccionado por el miembro del personal autorizado del Departamento de Recreación de New London para hospitalizar, asegurar el tratamiento adecuado y ordenar inyecciones y/o anestesia y/o cirugía para mi niño.

Firma del Padre/Tutor o Adulto 
Al ingresar mi nombre en este campo, proporciono una firma electrónica de consentimiento y acuerdo.



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